基于随机试验中个体化患者数据，当前指南推荐发病4.5h内的急性缺血性卒中患者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，静脉溶栓的标准包括平扫脑CT和临床标准。这些标准把大部分发病时间超过4.5h或不知道发病时间（比如醒后卒中）的大量患者排除在外。在WAKE-UP试验中那些MRI判断发病时间小于4.5h的患者（DWI阳性，Flair阴性）也能够从静脉溶栓中获益。这种MRI筛选患者的方法提高了适合静脉溶栓患者的比例，但是其他研究发现这种方法仅能识别大约62%的发病在0-4.5h时间窗的患者。而且，这个方法排除了那些存在可挽救脑组织但是发病超过4.5h内的患者。CT灌注或MRI灌注也能识别存在可挽救脑组织的患者，不管发病时间如何。存在灌注mismatch者，即使卒中发病超过4.5h再灌注也与良好临床预后有关。对于最后看起来正常6-24h的大血管闭塞型卒中，基于灌注mismatch判断是否存在可挽救脑组织以识别治疗-反应的患者，血管内血栓切除术已经取得了成功。因此可以推测静脉溶栓可能适合更广泛的患者。年7月来自澳大利亚的BruceCVCampbell等在Lancet上公布了他们的系统性综述和个体化患者数据的meta分析结果，目的在于验乞如下假设：对于进行了CT灌注或MR灌注检查的发病4.5h-9h或醒后卒中患者，静脉阿替普酶能够改善患者的功能预后。在该系统性综述和个体化患者数据的meta分析中，研究者从pebmed上搜索了发表于年1月1日到年3月1日间的随机试验。标准包括：根据MRI或CT灌注筛选适合静脉溶栓且发病超过4.5h或醒后卒中患者的研究，这些研究比较了阿替普酶和安慰剂的疗效。主要终点为3个月时优良功能预后（mRS0-1），调整基线年龄和临床严重程度。最终共纳入了符合条件的三项研究：EXTEND，ECASS4-EXTEND和EPITHET。例患者纳入到该三项试验中，其中例接受阿替普酶治疗，例接受了安慰剂。总体来看，阿替普酶组例患者和安慰剂组例患者评价了3个月时mRS评分，这些患者被纳入到主要终点的分析中。阿替普酶组和安慰剂组3个月mRS0-1的比例分别为36%和29%（adjustedOR1·86,95%CI1·15–2·99,p=0·）。症状性脑出血更常见于阿替普酶组（5%vs1%，adjustedOR9·7,95%CI1·23–76·55,p=0·）。两组死亡率分别为14%和9%（adjustedOR1·55,0·81–2·96,p=0·66）。最终作者认为对于存在可挽救脑组织的发病4.5h-9h或醒后卒中患者，阿替普酶更能够达到优良预后（vs安慰剂）。阿替普酶组症状性脑出血的比例更高，但是这并不能抵消静脉溶栓的总体获益。文献出处：Lancet.Jul13;():-.doi:10./S-(19)-0.EpubMay22.Extendingthrombolysisto4·5-9handwake-upstrokeusingperfusionimaging:asystematicreviewandmeta-analysisofindividualpatientdata.延伸阅读：NEJM：静脉溶栓时间窗扩大到9hMETA：无论年龄和卒中严重程度，4.5h内溶栓都能获益Neurology：合并颅内动脉瘤者一定不能溶栓吗？研究：ISTIII研究发现任何亚组都可以使用r-tPA静脉溶栓Neurology：替奈普酶静脉溶栓的新希望？NEJM：替耐普酶静脉溶栓的时代到来了？！新观点：静脉溶栓前不进行头CT扫描可行吗？Stroke：合并癌症的急性卒中适合溶栓吗？Stroke：静脉溶栓后神经功能恶化者提前使用阿司匹林不能获益研究：基线CT异常者能否从静脉溶栓中获益，IST-3二次分析Neurology：血小板减少者是否可以静脉溶栓？Stroke：在美国静脉溶栓是否需要知情同意书吗？标准剂量r-tPA联合依替巴肽会成为静脉溶栓的首选方案吗？Neurology：动脉高密度征也能从IV溶栓中获益挑战AHA共识：脑微出血增加溶栓后症状性脑出血的风险Neurology：中-重度脑白质缺血者静脉溶栓需谨慎Stroke：外科手术后静脉溶栓的安全性Stroke：不应该拒绝脑白质缺血者静脉溶栓治疗Stroke：桥接治疗中静脉溶栓的作用到底有多大？Neurology：溶栓前双抗改善静脉溶栓患者的预后？Stroke：静脉r-tPA溶栓1h内给予阿加曲班的安全性和疗效Neurology：静脉溶栓不成功可能与血栓的性状有关Stroke：SSRI与静脉溶栓的安全性JAMA：影响静脉溶栓闭塞动脉再通的因素Stroke：假卒中静脉溶栓的安全性Stroke：早期卒中复发再次静脉溶栓Stroke：近期脑梗不应作为静脉溶栓禁忌症Circulation：服用NOAC者静脉溶栓的安全性JAMA：轻型卒中静脉溶栓到底能不能获益？JAMA：轻型卒中到底能不能静脉溶栓？Neurology：80岁3-4.5h时间窗是否应该静脉溶栓？Stroke：AHA/ASA急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗与预后的科学声明Stroke：6AHA/ASA急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排除标准Stroke：服用新型口服抗凝剂者溶栓前应该注意以下情况NEJM：MR指导下醒后卒中的静脉溶栓得到确认严重卒中（NIHSS25）不应作为静脉溶栓的禁忌症Stroke：DOAC需要溶栓时常规凝血功能检测没有任何价值吗？Neurology：应该拒绝痴呆患者静脉溶栓吗？LancetN：超声辅助静脉阿替普酶溶栓的意义Lancet：溶栓24h内强化降压还是指南标准降压？Neurology：静脉溶栓后远隔微出血的危险因素Stroke：精挑细选适合静脉溶栓的患者Stroke：INR1.7者逆转抗凝后立即静脉溶栓美国高龄老年患者溶栓治疗呈现增加的趋势研究：9h内脑动脉闭塞或高度狭窄性卒中去氨普酶静脉溶栓研究