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血浆凝固实验的标本采集/处理
对于血浆凝固实验来说，良好的标本采集/处理是获取准确检验结果的重中之重。
然而这部分内容，本科的教学有所欠缺，教材的编写也不尽如人意。
上图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》，而《临床血液学检验（第5版）》中没有提及；而到了最新版的《临床基础检验学技术》和《临床血液学检验技术》，这部分内容居然消失了。
没有良好的标本采集/处理，如何能获得满意的检验结果？对于血浆凝固试验更是如此，故放在第一部分论述。
除了上图中的内容，原卫生部还发布了卫生行业标准：
WS/T-血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南
点击“阅读原文”即可下载该指南。
《WS/T-D-二聚体定量检测》也是建立在WS/T-的基础上。
总结一些要点：
1、血液凝固试验的抗凝剂为-mmol/L枸橼酸钠，血液与抗凝剂的体积比为9:1；血细胞比容过高或过低时，应对标本中的枸橼酸盐终浓度进行调节；
2、采血过程中要求压脉带捆扎时间不超过1min（60s）；
3、我国WS/T-指南认为，无论使用何种器材进行静脉采血，均需要将采集的第二管血液用作凝血标本的检测；但美国CLSIH3-A6指南的推荐则是，使用直针穿刺采血，第一管可用作凝血试验。该指南明确指出，凝血管作为第一管采集时，对于凝血功能正常的病人或华法令抗凝治疗病人的PT及INR结果无影响，对于凝血功能正常的病人的APTT也无影响。
综合WS/T-指南和CLSIH3-A6指南的论述，小编认为：
（1）采用直针采血（如下图）时，遵从CLSIH3-A6指南的推荐，将采集的第一管血液用作凝血试验，当然前提是不需要采集血培养；
（2）使用头皮针（蝴蝶针/蝶翼针，如下图）采血时，为保证采血量，应遵从WS/T-指南的推荐（实际上CLSIH3-A6指南也有提及）。
头皮针有一段软连接管，若在使用头皮针时将凝血管作为第一管，则软连接管中的空气会消耗真空采血管的负压，造成采血量不准。
必要的时候，如红细胞压积＞55%时，需要调整采血量。
相关阅读：
医院检验科参考CLSI（H3-A6）制定的静脉血采集顺序4、所有试管应该至少颠倒4次以充分混匀。不应过度混匀，这可能造成溶血和（或）血小板激活，导致错误的结果；
5、分离血浆时，将装有标本的带盖试管离心（室温、g、≥15min），以得到乏血小板血浆（PLT＜10×10e9/L）；
6、有凝块/溶血的标本不应采用；创伤性/留置导管和输液同侧采集的标本也不应采用。
7、根据小编个人对WS/T-指南的理解：综合不同实验项目的不同要求，非冻存标本应在采集后1h内分离血浆，4h内测定；冻存标本应在融化后立即检测。最好的当然是标本采集后，立即分离血浆并测定结果。
常用血浆凝固实验的临床意义
一、凝血酶原时间（PT）
WS/T-定义为：血浆与凝血活酶试剂（例如组织因子和氯化钙）反应后发生凝固所需要的时间。
是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一（即筛查3/7/10/5/2/1因子）。
PT报告方式：PT（s）、INR、凝血酶原比率（PTR）、凝血酶原活动度（PTA），其评价见表2-74。
每个实验室必须建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
①PT：成人11～13s，超过正常对照值3s为异常。
②INR：因ISI不同而异。
③PTR：成人0.85～1.15。
④PTA：70％～％。
新型抗凝剂：①使用直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯/阿加曲班/比伐芦定等，可使PT/INR延长，影响程度取决于试剂和药物用量。②使用抗Ⅹa口服抗凝剂，如利伐沙班、依度沙班，可使PT/INR延长，但影响程度也取决于试剂和药物用量；但使用阿哌沙班通常对PT/INR无影响。
二、凝血酶原时间国际标准化比率（INR）
INR-国际标准化比率
INR=（测量PT/正常PT）^ISI
ISI为国际敏感度指数。不同批号的组织凝血活酶对结果影响非常大，结果缺乏可比性。WHO就提出以67/40批号的凝血活酶作为标准品，并以ISI（internationalsensitivityindex）表示各批次试剂与67/40之间的比例关系。将67/40批号的参考品ISI的值定为1。ISI越小(＜2)，组织凝血活酶的敏感性越高。
它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂（如华法令）的监测中更有意义。
美国胸科医师协会推荐，在预防深静脉血栓形成（DVT）时，INR控制在1.5-2.5之间；治疗DVT、PE（肺栓塞）、TIA（一过性脑缺血发作）时，INR控制在2.0-2.8之间；治疗MI（心肌梗死）、动脉血栓、人工心脏瓣膜置换术、反复DVT和PE时，INR控制在2.5-3.0之间。对于国人，口服抗凝剂（指的是华法林，而不是新型直接口服抗凝剂）时建议的INR在1.8-2.5之间。
三、活化部分凝血活酶时间（APTT）
WS/T-定义为：血浆与适量氯化钙、部分凝血活酶试剂（如白陶土）反应后发生凝固所需要的时间。
是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。以反映内源性凝血因子、共同途径是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，APTT是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一（即筛查12/11/09/08/10/5/2/1因子）。
每个实验室必须建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
25～35s，超过正常对照值10s为异常。
APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏的比较灵敏的试验，而且检测FⅧ、FⅨ的灵敏度比FⅪ、FⅫ和共同途径中凝血因子更高，能检出FⅧ∶C小于25％的轻型血友病，故已替代试管法凝血时间（CT）。但是，单一因子（如FⅧ）活性增高可使APTT缩短，其结果则可能掩盖其他凝血因子缺乏。
新型抗凝剂：①使用直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯/阿加曲班/比伐芦定等，可使APTT延长，但影响程度取决于试剂和药物用量。②使用抗Ⅹa口服抗凝剂，如利伐沙班、依度沙班，可使APTT延长，但影响程度也取决于试剂和药物用量；但使用阿哌沙班通常对APTT无影响。
四、纤维蛋白原（Fg，凝血因子Ⅰ）
是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此，Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。
每个实验室必须建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
成人：2.00～4.00g/L。新生儿：1.25～3.00g/L。
新型抗凝剂：①使用直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯/阿加曲班/比伐芦定等，可使纤维蛋白原偏低。②使用抗Ⅹa口服抗凝剂对纤维蛋白原检测结果无影响。
五、凝血酶时间（TT）
WS/T-定义为：血浆中加入一定活性单位的凝血酶后形成纤维蛋白凝块所需要的时间。
是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一。TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。
由于试剂中凝血酶浓度不同，其检测结果存在差异。因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
16～18s，超过正常对照值3s为异常。
1．TT延长
（1）低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症；
（2）肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和SLE等；
（3）新型抗凝剂
①TT对直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯/阿加曲班/比伐芦定等十分敏感，低剂量的达比加群酯即可使TT延长，高剂量达比加群酯甚至可导致TT延长的幅度超出检测限。②使用抗Ⅹa口服抗凝剂对TT检测结果无影响。
（4）原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。
2．TT缩短
一般无临床意义。
参考资料：
1、临床检验基础/刘成玉，罗春丽主编.—5版.—北京：人民卫生出版社，.1
2、血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南:WS/T-[S],.
3、CLSI．CLSIH3-A6：Procedureforthecollectionofdiagnosticbloodspecimensbyvenipuncture．CLSI，．
4、邱玲.医院参考CLSI(H3-A6)制定静脉血推荐采集顺序[J].中华临床实验室管理电子杂志,,3(2):-.
5、脑卒中规范治疗专家组.阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中的应用建议[J].中华老年心脑血管病杂志,,12(9):-.
6、GosselinRC,AdcockDM,BatesSM,etal.InternationalCouncilforStandardizationinHaematology(ICSH)Re
