血液病综合诊断学术交流--美博邦血液病诊断论坛旗下订阅号

病例提供者：肖继刚中国医院

整理：陈雪艳深医院

审校：陈医院

病史摘要:患者，男，62岁。于年6月初无明显诱因出现双下肢皮肤出血点、瘀斑，无发热及头晕乏力症状，医院，当时查血常WBC×/L，PLT10×/L，为进一步诊治入我院。

相关实验室检查：

血常规：

初诊骨髓涂片：

骨髓报告：骨髓有核细胞增生极度活跃，粒系比例占85%，原始粒细胞占有核细胞74.5%，可见Auer小体；红系比例8%；全片巨核细胞2个。

初诊流式结果：

患者诊断为AML-M2a，随后开始化疗。化疗后缓解良好，原始细胞比例明显减低。但从化疗后约50天的骨髓涂片中，分类到14.5%的浆细胞，此后浆细胞一直维持在较高比例。且患者2年后原始细胞比例逐渐增高，表现为复发骨髓象。各次骨髓穿刺髓系原始细胞及浆细胞比例如下表所示：

各次流式细胞学结果如下：

.08.16的最近一次骨髓穿刺结果表中未列出，该次髓系原始细胞占40.5%，浆细胞占36.5%。骨髓相关图片如下：

免疫学相关检查：

尿免疫固定电泳：

生化结果：

肖继刚-中国医院：流式细胞学报告：共检测有核细胞个，其中CD34+、CD+、HLA-DR+、CD38部分+、CD13+、CD33+、CD11b少部分+、CD7部分+、CD19部分+、CD56部分+、异常髓系原始细胞占有核细胞36.80%，另可见一群CD38+、CD部分+、CD56+、CD19-、CD45dim、cKappa+、cLambda-异常浆细胞，占有核细胞的17.97%。

1、反应性增高还是多发性骨髓瘤？2、两种肿瘤同时伴发还是治疗相关性肿瘤？3、如诊断为多发性骨髓瘤，则应划为哪种分型？

精彩讨论：

窦心灵-医院：单纯形态看，似双重肿瘤，AML-M2a伴MM。

李敬-医院：多发性骨髓瘤或许是第二肿瘤。

杨礼-医院：以前知道有淋系疾病伴浆分化或合并浆细胞肿瘤，但髓系疾病合并浆细胞肿瘤还是第一次见。还是考虑两种疾病原发？治疗相关的话治疗时间有点短吧？

陈佳宁-首都医科医院：髓系肿瘤AML和MDS都可以见到同时发生或继发的浆细胞疾病。具体浆细胞肿瘤划到哪个阶段按浆细胞肿瘤的诊断标准来。

杨辉-上海中医院：考虑化疗后第二肿瘤。AML伴克隆性浆细胞增殖。

程琳琳-医院：AML并发MGUS？多发性骨髓瘤化不进去啊。像陈老师所说，浆就按浆的诊断标准来。我觉得MGUS会有向MM的转化进展过程。临床上会不会侧重考虑临床症状？

黄建尧-安徽医院：有点似CNL与MM间的关系。

陈宏伟-医院：外周血一直没有浆细胞吧？患者有无CRAB症状?

肖继刚-中国医院：没有明显临床症状。

陈伟烨-医院：反应性浆细胞已排除，按标准划。符合slim标准不？

庄顺红-医院：双重肿瘤，AML-M2a伴MM，治疗相关需大于6个月以上，κ轻链型。

张宏-医院：治疗相关AML多见（见过几例MM治疗相关AML）。AML治疗后MM好像没有遇见。考虑双重肿瘤。轻链型MM。这个病例流式及固定电泳都支持轻链型MM，但血轻链K/L比例不是很高。不知道游离轻链怎么样？

王巍-医院：考虑两个肿瘤。第一疗程化疗后髓系打下去了浆细胞就出来了。

柏世玉-医院：考虑AML-M2a合并MM两种肿瘤，非继发。病史上化疗50天后开始出现浆细胞，时间几乎同步。很有意思的是AML化疗抑制后MM开始出现并持续增多，是否未治疗之前骨髓中AML的广泛浸润存在抑制了MM细胞的增殖进展？

庄顺红-医院：MM不一定CRAB都满足才是吧。浆量差一点点，无论有无CRAB，浆细胞大于60％都是活动性MM吧。

肖继刚-中国医院：不需要，但是轻链型一般临床症状比较明显，这点确实不太符合。

薛莉-医院：前段时间我也遇到一例类似的，但原始细胞比例介于10%和20%之间，浆细胞应该在百分之十几，形态上来看是成熟浆。当时出的“MDS-RAEB-2，浆细胞反应性增高？”不知道就形态来说，这么出可以不？我们临床是先处理的MDS，说浆细胞再看。

肖继刚-中国医院：临床医生就是这个思路。

程琳琳-医院：忽然发现，每次骨穿都没活检结果。有活检会不会多提供个证据？很多时候活检很靠谱的,会力挽狂澜。

陈佳宁-首都医科医院：一般AML复发或定期复查可能也很少做活检。一般都是初诊才做那么多，病人自己应该也不愿意每次都做活检。

肖继刚-中国医院：确实后来没有做骨髓活检，我们临床医生一般是在初诊的时候做骨髓病理活检。

张影-医院：诊断症状性骨髓瘤依据不足，但浆细胞为克隆性浆细胞，需密切随访，目前也不需要治疗吧。也许是体内两种恶性克隆同时存在。

朱建锋-医院：MM治疗相关AML比较多见。而AML继发或合并MM少见。

李婷-医院：我觉得第一次活检取材时机或者PET-CT是否完善，可以更准确发现浆细胞是否那时就存在。也许第一次就有浆细胞，只是由于浆细胞疾病的局灶性分布特点，第一次没有发现。WHO有治疗相关髓系肿瘤，有没有治疗相关浆系肿瘤？治疗相关髓系肿瘤潜伏期最短也要1年左右。其实这个患者我最关心的是浆细胞肿瘤的确切诊断及分型，需要仔细研究诊断标准。

曾令军-医院：两种肿瘤同时伴发或治疗相关性肿瘤？的确很纠结。

肖继刚-中国医院：这个病例我专门咨询了几个临床医生，大多数人认为是两种肿瘤同时伴发，因为作为治疗相关性肿瘤，3个月的时间太短。

陈宏伟-医院：目前这个患者有无随访?结果如何？

肖继刚-中国医院：因为AML处于复发状态，加上患者并无明显MM临床表现，临床医生对浆细胞比例在观察，并未干预。因为无临床表现，加之患者经济并不宽裕。临床医生和患者本人都将更多精力放在了AML复发的治疗上，对浆细胞比例增高持续观察，并未进一步完善相关检查及干预。

李婷-医院：其实这又是一个难题了，到底是先控制AML好，还是同时治疗AML和MM好？需要大数据分析吧！

程琳琳-医院：不知道住院期间治疗方案是什么？有没有中间调整。临床治疗AML期间对浆细胞也是很有杀伤力的。

肖继刚-中国医院：予AA→DA→DA→VAM→MA方案联合化疗，期间出现复发，医院治疗，血象稳定出院。回我院完善骨髓穿刺，考虑缓解，予HA→CAA方案化疗，骨髓缓解不理想。

注释：AA：阿霉素+阿糖胞苷；DA：柔红霉素+阿糖胞苷;VMA:长春酰胺+阿克拉霉素+丝裂霉素；MA：米托蒽醌+阿糖胞苷;HA：三尖杉酯碱+阿糖胞苷。

小结：

该病例讨论的焦点和难点在于骨髓里的浆细胞何时出现?1、如果AML合并MM，为什么初次骨穿和流式免疫分型时未见浆细胞？可能如李婷老师所言：也许第一次就有浆细胞，只是由于浆细胞疾病的局灶性分布特点，第一次没有发现。2、如果是治疗相关肿瘤，为什么在初诊后一个多月发现骨髓浆细胞比例增高？WHO有治疗相关髓系肿瘤，有没有治疗相关浆系肿瘤？治疗相关髓系肿瘤潜伏期最短也要1年左右。综合大多数医生的意见认为是两种肿瘤同时伴发，因为作为治疗相关性肿瘤，3个月的时间太短。

病例聚焦：

一、诊断：急性髓系白血病伴多发性骨髓瘤

二、诊断分析：

一般临床特点：

急性髓系白血病与多发性骨髓瘤同时发生十分少见。

AML与MM同时发生的病例回顾：

MurukutlaS等[1]统计发现，截止年文献报道的AML与MM同时发生的相关病例共计14例。发病平均年龄为74.7岁。男性为主，只有1名女性。异常免疫球蛋白的类型包括：κ、IgG/λ、IgG/κ、IgA/κ、IgA、IgG，其中有一例未测出。生存期从最长的2.5年至诊断后几天死亡不等，其中4例生存期不详。

文献链接：

治疗相关髓系肿瘤的发生率大约占AML的5~10%。通常继发于ALL、MM和淋巴瘤[2]。继发白血病的发病分险与原发病的恶性度和治疗相关[3]。烷化剂治疗后的潜伏期为2~8年，具有与化疗周期相关的剂量依赖性，这类患者常见5号和7号染色体丢失；拓扑异构酶II抑制剂治疗后的潜伏期为2~3年[3]。早在年BergsagelDE报道过MM患者AML的发生率有增加的趋势。还有部分患者二者同时发生或者未经治疗的MM患者随着病情的深入继发AML。当AML继发于MM时，AML多见于粒单核细胞白血病，其他亚型的AML也有发生[4]。MM的初始治疗方案取决于患者的年龄和并发症，65岁以上合并严重并发症的患者一般不能耐受干细胞移植，通常采取的标准的化疗方案为美法仑和泼尼松。DunkleyS[5]等曾在年报道了一例APL继发于MM的病例，经全反式维甲酸诱导化疗后PML-RARa转录本和染色体t（15；17）消失，但是MM的M蛋白仍然存在。

有部分患者MM和AML同时出现或者未经治疗的MM患者随着病情的进展继发AML，不禁会问骨髓瘤细胞源自何处？这些发现不由得让人们猜测MM和AML是不是来源于同一干细胞？EpsteinJ等[6]发现：58%的骨髓瘤细胞表达CD10，65%的骨髓瘤细胞表达髓系抗原CD11b和CD33，GPIIb/IIIa可在88%的骨髓瘤细胞表达，另外红系表面标志GlycophorinA出现在39%的骨髓瘤细胞中。这表明骨髓瘤细胞的形成有可能是具有分化功能的干细胞发生了异常。一些MM在使用烷化剂治疗后继发AL时原始细胞共表达髓系和浆细胞抗原也证实了这一推测。然而系别特异性抗原共表达也常见于其他血液病，由于基因表达失调造成，而不是前体瘤细胞的形成。来自于晚期B细胞/早期浆细胞？骨髓瘤细胞由于缺乏持续不断的体细胞突变使VDJ基因重排，表明它源自晚期B细胞[7]。

事实上MM和AML同时出现十分罕见MurukutlaS等[1]查阅文献发现，截止年有文献记载的病例共计14例。急性髓系白血病和急性粒单核细胞白血病为其常见AML亚型。导致MM和AML同时发生的原因尚不明确，推测以下几种原因有可能导致MM和AML同时出现：1、多能干细胞功能异常；2、暴露于相同的发病危险因素中；3、白血病和骨髓瘤细胞刺激骨髓细胞导致另外一种恶性血液病的发生；4、当MGUS正在进展为MM时偶然发生了AML[8]。反应性浆细胞增多在AML患者中较常见，发生率大约为6%，在MM的其他诊断标准缺乏的情况下易与M蛋白联系到一起。因此在做出MM和AML同时出现的诊断前很有必要排除反应性浆细胞增多的可能[9]。由于病患少见，至今还没有确定的标准治疗方案所以预后极差。由于AML的高侵袭性和烷化剂一类的药物对MM疗效明显，以AML的治疗为主。

MM经烷化剂治疗后常在晚期并发MDS，它们占MDS的20%[2]。年顾中华等报道了一例MDS与MM同时发生的、与任何治疗因素无关的病例[10]。MM的自然病程中罕见并发MDS。二者同时发生表明多能干细胞的肿瘤性转换不是偶然性的关联[10]。

参考文献：

[1]MurukutlaS,AroraS,BhattVR,etal.ConcurrentAcuteMonoblasticLeukemiaandMultipleMyelomaina66-Year-OldChemotherapy-NaiveWoman.WorldJOncol.,5(2)：68-71.

[2]陈刚，李小秋．译．[美]ElaineS．Jaffe，NancyLeeHarris，JamesW．Vardiman，EliasCampo，DanielA．Arber．著．血液病理学．北京：北京科学技术出版社，．

[3]LeoneG,MeleL,PulsoniA,etal.Theincidenceofsecondaryleukemias.Haematologica.,84(10):-.

[4]LawIP,BlomJ.Secondmalignanciesinpatientswithmultiplemyeloma.Oncology.，34(1):20-24.

[5]DunkleyS,GibsonJ,IlandH,etal.Acutepromyelocyticleukaemia







































白癜风应该如何治疗
口碑较好的白癜风医院