血压、血脂、血糖并不是降得越低越好，超过一定范围很危险

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高血压患者血压降低后，心脑血管病的发病和死亡都会明显减少。那么，血压是不是降得越低越好呢？这个问题对下面5类人来说尤其重要，因为他们的血压并不是越低越好。

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高血压伴冠心病的人

对于合并冠心病和心绞痛的高血压患者，这类病人血压应控制在一个区间范围内，不能过高或者过低，/80mmHg左右是比较合适的。如果舒张压降至60mmHg是比较合适的。，则死亡率会大大上升。所以，有冠心病的高血压患者，舒张压维持在80mmHg左右比较好。

02

患过脑卒中（中风）的人

发生过中风的患者血压不宜低于/70mmHg，而且这类患者最好做24小时动态血压监测。因为有研究发现，一部分发生中风的病人虽然白天血压很高，但到了晚上则血压急降，这个时候如果仍然服用降压药，容易诱发中风，所以采用24小时动态血压监测很重要。这类人比较合适的是日间平均血压高于/85mmHg，睡眠状态血压平均/60mmHg。

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高血压伴肾功能损害的人

60岁以上的高龄病人，即使有蛋白尿，血压也不应低于/70mmHg。而年龄较轻、有肾小球肾炎的高血压患者，如果平时血压不太高，可以降得低一些，如/65mmHg，即使降至90/60mmHg左右也是可以的。高血压伴有大量蛋白尿的人，则应降到/75mmHg以下较好。

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年龄大于65岁的人

老年人往往单纯收缩压较高而舒张压不高，甚至舒张压偏低，升高的收缩压是老年人患病的主要危险因素，所以需要积极降压治疗。但是，由于老年人全身动脉硬化，血压过低尤其舒张压过低可能引起冠状动脉供血不足，因此血压又不能降得太低。目前对没有冠心病的老年高血压患者，舒张压的最低安全限度还没有确定，所以最好让专业医生及时调整药量，确保控制好血压。

05

高血压合并糖尿病患者

对于大多数糖尿病患者，mmHg的收缩压目标值较为合适。血压控制太低不仅不会让心血管进一步获益，反而可能增加患心脏病的风险。需要注意的是，糖尿病患者一旦发现血压高，就应该积极治疗，否则容易损害到肾功能。

坚持强化降压和避免降压过度似乎是两个截然不同的观点，但我都支持。

强化降压理念是近年国内外各高血压指南的共同观点。目前各大指南意见趋同，建议对于非虚弱老年人，降压目标是小于/90mmHg，如果可以耐受，建议进一步降压到小于/80mmHg。建议降压用药，对非虚弱老年人，常规剂量起始，甚至联合用药起始。无论降压的用药方法和降压的目标，均体现了强化降压的理念。

其主要理论依据是：（1）流行病学显示，普通人群的血压从/75mmHg开始到/mmHg，血压每升高20/10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险成倍增加。特别是在亚洲人群，收缩压每升10mmHg，脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53％与31％。（2）以SPRINT研究为代表的临床试验显示对高危患者强化降压优于常规降压。（3）以诊室血压轻度小于/80mmHg，对绝大多数患者不至于降压过度。

图1：流行病证据

图2：SPRINT研究

避免降压过度并不是我反对降压的靶目标下降到/80mmHg或反对从常规剂量起始降压。而是强调降压的技巧。

图3：年中国高血压指南降压药选择流程图

从上图我们可以看到2级高血压或高于目标血压超过20/10mmHg，应该常规剂量联合降压。于是，我们看到了这样的病例：

（1）某女，31岁，主诉头胀并发现高血压1周来诊，诊室血压/mmHg。依据我们一般经验，3级高血压，多需3个药常规剂量联合。厄贝沙坦氢氯噻嗪.5mg每天1次+比索洛尔5mg每天1次+硝苯地平控释片30mg每天1次，结果仅3天患者就诉头晕乏力，一测血压仅95/67mmHg。

（2）某男，67岁，平素血压平稳，服用左旋氨氯地平5mg每天1次，可控制于/80mmHg左右。近1周失眠并血压升高，诊室血压/mmHg。换方案：左旋氨氯地平5mg每天1次+阿利沙坦mg每天1次+呋噻咪20mg每天1次，并加用艾司唑仑助眠。结果，1周复诊时也是高压不足mmHg伴乏力，并诉尿量过多。

（3）某女，70岁，因血压波动大为查继发性高血压原因入院，日常血压/80mmHg，原用药非洛地平5mg每天1次。为规避非洛地平对肾素、醛固酮检测的影响，换用地尔硫卓缓释片90mg每天2次+特拉唑嗪2mg每晚1次。结果第2天高压不到mmHg，起床就头晕。

这几例，都是发生在我们身边的真实案例。患者血压真实很高，各指南也推荐我们强化降压，医生按流程加大降压药种类和剂量，似乎都很正确。但结果却是患者出现了症状性低血压。难道是指南错了？

指南当然不会出现这么大的低级错误。真正的错误在于我们对于指南“死板”的理解。指南中的1级高血压或2级或3级高血压，是一个确诊性的血压，指的是稳态血压。即前提是您所面对的患者的诊室血压是他的稳态，而不是偶然的。指南从没讨论过个例降压的技巧。

我们有太多的状况会造成诊室血压的偶然性，比如“白大衣现象”、比如门诊嘈杂的环境、比如近期失眠作息紊乱、比如情绪激动、比如躯体疼痛等等。这样的诊室血压很容易高估患者的血压实际水平。用高估的血压去套用指南的流程，显然会过多用药。这时参考更多的既往血压记录很重要，需要详细的病史和家庭血压测量记录。

所以，我的体会是：（1）如果血压情况不明，降压不应太充分，“宁高勿低”，尤其是高龄患者。（2）降压达标很重要，但降压达标勿操之过急，指南告诉我们的是降压达标4-12周，不是4-12天。（3）初诊患者或更换降压药方案患者，2周左右随访很重要，教会家庭血压监测很重要，教会识别低血压症状和简单处理很重要。（4）如果用药经验较少，慎用特拉唑嗪这类降压力度过大的药物。如果使用，建议睡前1mg起始，逐渐加量。

这就是我理解的坚持强化降压的理念，和避免过度降压的技巧。

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2

血脂

血脂是人体内的中性脂肪，包括胆固醇、甘油三酯和类脂，是人体不可缺少的生理物质，它不仅参与能量的产生和贮存，还是合成肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素等的原料。如果血脂水平过低，机体的一些生理活动必将受到影响。

研究显示，对老年人来说胆固醇低并非都好，年龄超过70岁的老年人，胆固醇水平低于4.16mmol/L时，其危险性与胆固醇水平高于6.24mmol/L相当。尽管脑出血发病率随血清胆固醇水平下降而降低，但血清胆固醇低于3.64mmol/L时，脑出血发生率反而更高，而且缩短寿命。

中老年人血脂应维持在什么水平要结合本人的健康状况。

对于没有冠心病和其他部位动脉粥样硬化，且又不存在冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、吸烟及家族史的患者，其血脂总胆固醇最佳范围在5.2～5.6mmol/L，低密度脂蛋白要小于3.6mmol/L；如果存在冠心病危险因素，但无冠心病史和动脉粥样硬化时，血清总胆固醇就应小于5.2mmol/L，低密度脂蛋白要小于3.12mmol/L；已患冠心病的人总胆固醇就要小于4.68mmol/L，低密度脂蛋白应小2.6mmol/L。

由于糖尿病人不仅糖代谢异常，而且存在脂代谢异常，高血糖常与血脂、血压和肥胖等多种危险因素共存。专家指出，糖尿病人如果仅仅单纯控制血糖，只能减少眼睛、肾脏等脏器的并发症的发生，并不能减少危及生命的血管疾病的发生率。

因此，只有同时控制血压、血糖和血脂，才能阻止糖尿病心血管病变的发展，故糖尿病人血脂控制应与冠心病患者一样重要。

1、用法用量

常用起始剂量为10mg，每日一次，剂量调整时间间隔应为4周或更长。最大剂量为80mg，每日一次。

阿托伐他汀钙中钙元素含量极少，不影响补钙。

他汀类药至少需要4周才能达到最大降脂效应；阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用！

老年患者（≥65岁）：血药浓度较青年人的高约为40％，给予任意剂量的阿托伐他汀其降低LDL-C的程度要明显高于青年人。

老年人使用阿托伐他汀时需要格外